Основные положения закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации. ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации Изменения в закон об обязательном медицинском страховании

1 января 2011 года вступил в силу Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации » от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ. Давайте посмотрим, какие именно изменения произошли в системе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) и каковы теперь права граждан.

Права и обязанности застрахованных лиц

К застрахованным лицам Федеральный закон № 326-ФЗ относит российских граждан, иностранцев (имеющих временную регистрации или вид на жительство), лиц без гражданства и беженцев (в соответствие с Федеральным законом от 19.02.1993 N 4528-1 «О беженцах»).

Права всех вышеуказанных лиц закреплены в ст.16 Федерального закона № 326-ФЗ. Так, застрахованные лица имеют право на получение медицинской помощи бесплатно на всей территории России, однако только в объеме, установленном базовой программой ОМС, а на территории субъекта РФ, в котором выдан полис, – в объеме, установленном территориальной программой ОМС данного субъекта (уточнить это можно, обратившись в местное отделение Фонда обязательного медицинского страхования или свою страховую организацию).

Есть право на выбор страховой медицинской организации и ее замену один раз в течение года, не позднее 1 ноября, или чаще в случае изменения места жительства. Для этого нужно подать заявление в выбранную страховую организацию.

Также застрахованное лицо имеет право на выбор лечебного учреждения из числа участвующих в реализации территориальной программы ОМС, а также на выбор врача, для чего нужно подать заявление лично или через своего представителя на имя руководителя лечебного учреждения.

Предусмотрено также право на возмещение ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением страховым или медицинским учреждением своих обязанностей, на получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, на защиту персональных данных.

Однако вместе с правами есть и обязанности.

Так, застрахованные лица должны:

1. Предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.
2. Подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования
   (если Вы уже застрахованы и имеете полис, то в случае, если Вы не подадите заявление, Вы останетесь в той же страховой организации, что и раньше).
3. Уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли.
4. Осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Программы ОМС

Законом предусмотрена разработка базовой и территориальной программ ОМС. Исходя из норм ст. 35 и ст. 36 Федерального закона N 326-ФЗ базовая программа действует на всей территории России, а территориальная – в пределах субъекта Федерации, где выдан медицинский полис, причем последний можно не предъявлять, если требуется экстренная медицинская помощь.

Таким образом, имея полис, можно получить медицинскую помощь на всей территории РФ, но только в рамках базовой программы ОМС. Получить помощь в рамках территориальной программы можно только по местному полису.

Получение полиса

Для получения полиса ОМС нужно обратиться в интересующую страховую медицинскую организацию с соответствующим заявлением. Если такой организации нет, то обращаться нужно в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

В тот же день застрахованному лицу должен быть выдан полис или, в отдельных случаях, предусмотренных правилами обязательного медицинского страхования, временное свидетельство.

Что касается работающих граждан, обязанность оформить полис остается за работодателями до 1 мая 2011 года, а после работники должны будут получать полисы самостоятельно (Пункт 4 ч. 1 ст. 16, ст. 46 Закона).

Страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители, а после такой регистрации – организацией по выбору одного из родителей.

1. Для целей настоящего Федерального закона к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее - медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее также - реестр медицинских организаций), в соответствии с настоящим Федеральным законом:

1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;

2) индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

2. Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций. Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации могут быть установлены иные сроки подачи уведомления вновь создаваемыми медицинскими организациями. Информация о сроках и порядке подачи уведомления о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, размещается территориальным фондом на своем официальном сайте в сети "Интернет".

3. Реестр медицинских организаций содержит наименования, адреса медицинских организаций и перечень услуг, оказываемых данными медицинскими организациями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра медицинских организаций устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования. Реестр медицинских организаций ведется территориальным фондом, размещается в обязательном порядке на его официальном сайте в сети "Интернет" и может дополнительно опубликовываться иными способами.

4. Медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, за исключением случаев ликвидации медицинской организации, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства или иных предусмотренных законодательством Российской Федерации случаев. Медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, направившая в территориальный фонд уведомление об исключении из реестра медицинских организаций до заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, исключается территориальным фондом из реестра медицинских организаций на следующий рабочий день после дня получения территориальным фондом указанного уведомления.

5. Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

6. Медицинские организации ведут раздельный учет по операциям со средствами обязательного медицинского страхования.

7. Медицинские организации, созданные в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящиеся за пределами территории Российской Федерации, вправе оказывать виды медицинской помощи застрахованным лицам, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.

Судебная практика по статье 15 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ

Решение от 11 ноября 2019 г.

Верховный Суд Российской Федерации - Административное

3.2 приложения 8 к Порядку, ссылаясь на то, что оспариваемые положения нормативного правового акта не соответствуют пунктам 1, 4 статьи 4, части 5 статьи 15 , пункту 1 части 1, пункту 1 части 2 статьи 20, частям 6-9 статьи 38, части 6 статьи 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-...

Решение от 28 августа 2019 г. по делу № А01-714/2019

Арбитражный суд Республики Адыгея (АС Республики Адыгея)

Программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. В соответствии со статьей 15 Закон № 326-ФЗ к медицинским организациям – участникам обязательного медицинского страхования, относятся организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в...

Решение от 28 августа 2019 г. по делу № А73-9063/2019

Арбитражный суд Хабаровского края (АС Хабаровского края)

Условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»). по актам № 270017/1-000059/2, № 270017/1-000059/6, 270017/1-000059/9, 270017/1-000059/ 15 , 270017/1-000059/22, 270017/1-000059/23, 270017/1-000060/5, 270017/1-000060/11, 270017/1-000060/31, 270017/1-0000/32, 270017/1-000062/...

Решение от 27 августа 2019 г. по делу № А31-7791/2019

Арбитражный суд Костромской области (АС Костромской области)

1511 на сумму 10 291 522 рубля 10 копеек. Указанные счета приняты к оплате на общую сумму 48 638 831 рубль 71 копейка: - акт от 15 . 02.2018 № 1123841 медико-экономического контроля счета № 1401 в сумме 9 306 079 рублей 79 копеек; акт от 14.03.2018 № 1124377 медико-экономического контроля счета № 1421 ...

Решение от 27 августа 2019 г. по делу № А82-14042/2019

В сети Интернет, а также имеется отметка в протоколе судебного заседания. После перерыва судебное заседание продолжено. Истец представил в материалы дела копию счета № 003 от 15 . 01.2019 г. Исследовав материалы дела, суд установил. Как следует из материалов дела, 01.01.2016 между Обществом с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед" и...

Решение от 27 августа 2019 г. по делу № А82-14048/2019

Арбитражный суд Ярославской области (АС Ярославской области) - Гражданское

Суть спора: О неисполнении или ненадлежащем исполнении обязательств по договорам страхования

В сети Интернет, а также имеется отметка в протоколе судебного заседания. После перерыва судебное заседание продолжено. Истец представил в материалы дела копию счета № 5 от 15 . 01.2019 г. Исследовав материалы дела, заслушав представителя истца, суд установил. Как следует из материалов дела, 11.01.2013 между Обществом с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-...

Решение от 27 августа 2019 г. по делу № А82-14047/2019

Арбитражный суд Ярославской области (АС Ярославской области)

В сети Интернет, а также имеется отметка в протоколе судебного заседания. После перерыва судебное заседание продолжено. Истец представил в материалы дела копию счета № 00000002 от 15 . 01.2019 г. Исследовав материалы дела, заслушав представителя истца, суд установил. Как следует из материалов дела, 29.12.20117 между сторонами заключен договор №4 на оказание и...

Медицинское обеспечение граждан России осуществляется по . Известный каждому серо-голубой бланк попал в перечень обязательных для россиян документов, а просьба врача предъявить давно уже не приводит пациентов в замешательство.

Однако, как часто случается с законодательными требованиями, в обывательском мнении наличие документа воспринимается никак не больше, чем дань бюрократической машине. Поэтому разберемся с основными постулатами законодательства об организации медицинского обеспечения населения. Бесплатного и доступного, выстроенного по последнему слову научной мысли и технического обеспечения.

Законодательные основы

В полную силу страховая система медицинского обеспечения россиян, а в некоторых случаях – представителей других государств, заработала в России с января 2011, когда вступил в силу «Закон об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (№326-фз от 29.11.2010).

Закон ОМС урегулировал новый подход к организации бесплатной медпомощи населению. Медицина окончательно стала страховой, нацеленной на обеспечение социальных прав граждан.

Полис гарантирует человеку оказание лечебно-профилактических мероприятий в случае наступления страхового случая за счет накопленных страховщиком средств. Формирование финансового резерва выводит российскую медицину на качественно иной уровень, позволяет переоснастить клиники по мировым стандартам.

Стороны соглашения

Участниками медстрахования выступают следующие стороны (гл. 3):

Государственное медицинское страхование невозможно реализовывать без профессионального вклада представителей, чья сфера деятельности требует лицензирования.

Страховые медицинские организации . Являются финансовыми операторами режима медицинского страхования: аккумулируют финансовые потоки из поступающих взносов, собственных средств, распределяют их на оказание медицинской помощи.

Эти субъекты отвечают по финансовым обязательствам, вытекающим из договоров ОМС. Помимо обязательного лицензирования (лицензия Минфина) легитимность организации подтверждается включением в государственный реестр СМО.

Медицинские организации в сфере ОМС . Это лечебные учреждения, непосредственно оказывающие медико-профилактические услуги населению по страховой системе. В соответствие со ст. 15 ФЗ 326 к участию в программах ОМС допускаются клиники всех организационно-правовых типов, частнопрактикующие специалисты. Все они подлежат включению в реестры структур, предоставляющих услуги по планам ОМС.

Права и обязанности

Стороны ОМС , которые выполняют ключевые задачи:

А вот обязанности владельцев полисов предельно просты: получить документ и предъявить его при необходимости. Застрахованные граждане могут выбирать клинику, докторов и страховую организацию, руководствуясь личными предпочтениями и обстоятельствами частной жизни. И аккредитованные клиники не вправе отказать предъявителю подтверждающей бумаги в бесплатной помощи.

Как происходит организация и финансирование фонда страхования

Федеральные фонды обязательного медицинского страхования (ФФОМС) организуются государством.

Органы структурно выступают в роли страховщиков, но не лицензируются на ведение страхового бизнеса. И вот почему: по правовому положению фонды ОМС причислены к государственной социальной ветви. Управление осуществляется коллегиально: правительством РФ утверждается состав правления в количестве 11 человек во главе с председателем.

Территориальные фонды медстрахования (ТФОМС) по статусу не являются страховщиками, однако выступают участниками системы обязательного страхования. Управление проводит директор ТФОМС, назначаемый исполнительной властью субъектов по согласованию с ФФОМС.

Финансирование программ

Львиная доля финансовых потоков на медицинское страхование формируются за счет взносов страхователей различного уровня. Хозяйствующие единицы вне зависимости от формы деятельности перечисляют эти платежи в составе ЕСН (единого социального налога).

Основные моменты начисления взносов :

Нарушение порядка начисления и уплаты ЕСН влечет наступление налоговой ответственности страхователей в соответствие с нормами НК РФ.

Кроме страховых поступлений в обеспечении программ ОМС участвуют средства муниципальных, региональных и федеральных бюджетов .

Организация работы

В медицинском страховании клиники увидели возможность получить от государства дополнительные деньги на свое развитие: расширение перечня услуг, переоборудование. Но деньги выделяются не бездумно, а по особой схеме, показывающей эффективность работы лечебного учреждения. ТФОМС финансируют профессиональных участников программ МС в строгой зависимости от числа застрахованных лиц и установленных нормативов в регионе.

При этом анализируются параметры освоения уже перечисленных средств. Если обнаруживаются «сэкономленные» деньги, на следующий период обеспечение будет снижено ровно на величину экономии. Правовые отношения, возможности и обязанности медучреждений и территориальных фондов координируются сводом правил регионального уровня, договорами финансирования .

Когда обладатель полиса ОМС заболевает, проходит программную профилактику, уходит в и т. д., эксперты от страховых медицинских организаций дело на откуп только лишь медицины не оставят. Методы и качество проплаченной государством помощи жестко контролируются.

Последние изменения

Как все системные нововведения, обязательное медстрахование первые годы действия проходило обкатку с периодическими правками.

В 2014-2015 годах ВМП (высокотехнологичная медпомощь) вошла в систему обязательного страхования. Тогда страховая система охватила более 450 наиболее востребованных метода излечения. Через два года список расширился до 512 наименований, разработан алгоритм предоставления ВМП, не входящей в базовую систему ОМС.

С июля 2016 в тестовом режиме заработал институт страховых представителей – «поверенных» в делах здоровья. Эти сотрудники помогают гражданам сориентироваться в предоставляемых возможностях ОМС, оказывают юридическую поддержку, отслеживают качество медпомощи.

О принципах работы системы ОМС смотрите в следующем видеосюжете:

Конституция Российской Федерации (ст. 49) гарантирует охрану здоровья граждан, предоставление им медпомощи и возможность страхования жизни и здоровья. Тем самым, государство полной мерой взяло ответственность за организацию и оплату социальных, медицинских, оздоровительных и профилактических мероприятий на центральном и местном уровнях. В частности, медобслуживание всех категорий граждан проводится на безвозмездной основе в федеральных и коммунальных медучреждениях, за счёт средств из фондов ОМС (обязательного медицинского страхования). Порядок и условия их работы закреплены Законом № 326 ФЗ об обязательном медицинском страховании РФ.

Описание закона

Государственной Думой закон принят 19 ноября 2010 года и уже через шесть дней, единогласным голосованием, его одобрил Совет Федерации России. На протяжении действия, закон совершенствовался путем изменения части отдельных положений. Последняя корректировка принята 28 декабря 2016 года.

Закон регламентирует взаимоотношения между всеми участниками ОМС, закрепляет права и обязанности сторон, претензионный порядок решения спорных вопросов и определяет источники финансирования программы. Основные положения закона представлены следующим:

• общие положения, разъясняют, что такое ОМС, какие термины используется текстом, даётся их толкование;
• вторая глава распределяет границы полномочий государственных и местных структур, а также порядок их уничижения;
• далее раскрываются требования к страховым компаниям, медучреждениям, другим участникам программы;
• четвертая глава уточняет обязанности субъектов ОМС, а также права, которыми они могут воспользоваться;
• основы обеспечения денежными средствами реализации программы закреплены главой пятой закона, в том числе взносы, порядок, сроки их внесения; тарификация медпомощи;
• разграничение полномочий, взаимодействие федерального и территориальных ФОМС, рассматривает шестая глава;
• закрепляются положения базовой помощи главой седьмой, где одновременно определены программы территориальных фондов;
• глава седьмая предусматривает обязательность заключения договоров между субъектами ОМС;
• закрепляет контролирующие функции и порядок их применения головой девятой;
• десятая глава определяет единый порядок учёта персональных сведений и медицинских данных застрахованных лиц, а также раскрывает принципы оформления, выдачи документов подтверждающий факт принадлежности к ОМС;
• заключительные положения закона раскрывают суть, и содержание мер, направленных на развитие здравоохранения, представляет перечень уже не действующих норм (приказов), определяет порядок вступления в силу настоящего закона.

С актуальным содержанием закона № 326-ФЗ полностью, со вступившими в действие изменениями, можно ознакомиться переходом .

Изменения в 2020 году

Средства, направляемые из центрального и территориальных бюджетов государственным медучреждениям рамками ОМС, не покрывают потребностей населения получения качественной медпомощи. Не обеспечивают полного спектра необходимых для лечения спектра медицинских услуг. В связи с этим, граждане вынуждены обращаться в частные поликлиники и оплачивать лечение из личных средств.

По инициативе Всероссийского союза страховщиков (ВСС) в 2017 году подготовлен проект реформы обязательного медицинского страхования, который был направлен на рассмотрение специалистов Центра стратегических разработок (ЦСР), а результат доработки проекта — позволил Минфину составить концепцию реформирования ОМС.

Реформа предусматривает введение в законодательство РФ следующих новшеств:

1. Застрахованные лица по ОМС будут иметь возможность выбрать для лечения медучреждение не зависимо от формы собственности. То есть, предусматриваться охватить договорами о сотрудничестве подавляющее большинство больниц, поликлиник, медицинских центров.
2. Реализуя право обращения к частным лечебные заведения, полис ФОМС оплатит стоимость лечения частично, а расходы по компенсации финансовой разницы будут возложены на потенциального пациента. Таким образом, гражданин будет определять необходимость, но не возможность, обращения к частнику, исходя из своих возможностей, помощи государства.
3. Рассматривается возможность применения такого способа оплаты не только медпомощи рамками отечественных медучреждений, а даже при обращении к иностранным специалистам за пределами страны.

Начало проведения реформы запланировано на 2020 год. Первоочередные меры предусматривают:

• завершение внедрения разно уровневой сети медицинских учреждений (первичной медпомощи, территориальных медучреждений, специальных высокотехнологичных клиник);
• продолжение оптимизации системы обучения, повышения профессионального уровня медицинского персонала;
• начать внедренческую деятельность по научным, техническим новационным разработкам в повседневную работу медиков;
• закончить регулирование отношений частной и государственной медицины.

Остаётся фактом то обстоятельство, что для сотрудничества с частными клиниками, зарубежными партнерами области медицины, а также расширения базового перечня услуг, требуются значительные вливания в финансирование программы. Источником средств, вероятно, будет представлено увеличением отчислений ФОМС. Мера будет оправданной только в том случае, если уровень медицинского обслуживания, а также возможности лечения перейдут на концептуально новый уровень.

Что еще ждать

Основные положения проекта реформы, кроме прочего, предполагают изменения подходов к установленным страховым вопросам, сопровождению заключённых договоров, в том числе:

• расширятся полномочия и возможности частных страховиков;
• дополнительно к классической модели страхования может быть добавлен, как отдельный субъект, корпоративный страхователь;
• предусматривается возможность организации частных медучреждений для оказания медпомощи населения рамками страхового покрытия.

По информации Центра исследований реформ, проводимая оптимизация отраслей медицины, снизила общее количество медучреждений. С нулевых до пятнадцатого года их количество сократилось вдвое (с 10.7 тыс. до 5.4 тыс. медучреждений), а места в стационарах, за этот же период, сократились на 27.55%.

Вместе с тем, реформа предлагают кардинальное изменение отношения к следующему:

1. Финансовое положение медработников (независимо от уровня подготовки персонала) должно быть увеличено, минимум на 200.0%.
2. Принятие мер законодательного характера, уравнивающих права врачей, практикующих в больших городах, а также на остальной территории страны.
3. Разработку, техническое обеспечение, системы онлайн консультаций врачебного состава территориальных медучреждений со специалистами медицинских институтов, ведущих профильных клиник, для оперативного и правильного определения диагноза пациента.

В целях оперативного выявления клиники заболеваний, возможности назначения предупредительного лечения, оказания равной помощи при любом территориальном расположении медучреждения, реформа предполагает создание интегрированной системы учёта заболеваний («паспортов» пациентов).

Предполагаемые результаты нововведений

Расчёты ЦСР показывают, что к 2024 году передовыми отраслями развития государства станут здравоохранение и образование. Финансирование этих областей достигнет уровня ведущих стран мира на душу населения, затраты возрастут в 3.2 раза. Пути достижения этих целей связаны с выполнением следующих задач:

1. Распределения средств между государственными медицинскими и образовательными программами развития. Результат может быть представлен увеличением финансирования медицины с 3.3 до 4.3% ВВП.
2. Возможностью населения равной степенью использовать услуги государственных, частных медучреждений.
3. Расширение перечня, бесплатных при ОМС, лекарственных препаратов.
4. Уточнения категорий льготных слоёв населения, получающих бесплатные лекарства.
5. Введение превентивных мер сохранения здоровья населения, в их числе:

• дальнейшая работа по предупреждению алкоголизма (меры ограничения торговли алкоголем, ужесточение мер воздействия);
• создание условий для массового занятия спортом, физкультурой;
• введение в программу обучения школ занятий направленных на здоровый образ жизни;
• стимулирование работающего населения для занятий в спортивных учреждениях, в том числе до 30.0 тыс. рублей материально.

1. Организация работы медучреждений, направленная на раннее выявление, лечение заболеваний на начальных стадиях.
2. Активное участие граждан в профилактической работе по предупреждению заболеваний, их профилактике

Минздрав России предполагает, что плановое внедрение положений реформы должно проводиться, с одновременным выполнением закона 326 Федеральный Закон об обязательном медицинском страховании в РФ. Комплекс указных выше мер, к 2025 году, предоставит возможность увеличить в стране средний показатель продолжительности жизни до семидесяти шестилетнего возраста, при сегодняшних — шестидесяти шести у мужчин, семидесяти семи – женщин. Одновременно, должно произойти снижение смертности трудящегося населения, которое должно составить не более трёхсот восьмидесяти на сто тысяч человек (сегодня пятьсот тридцать), детские смерти уменьшаться с 5.4 до 4.5 на одну тысячу рожденных живыми.

Ждем ваших вопросов.

На сайте работает юрист, который разъяснит все моменты закона.

Просьба оценить пост и поставить лайк.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) дает возможность получать дополнительные медицинские услуги и экстренную помощь в тех сферах защиты здоровья, которые не обеспечивает ОМС. Закона о добровольном медицинском страховании пока не существует, но действуют смежные правовые акты, регулирующие эту сферу страхования. При возникновении противоречий в процессе реализации той или иной программы ДМС, а также при решении споров между страховщиком и застрахованными лицами, юристы используют сразу несколько законодательных актов, федеральные законы и статьи Гражданского кодекса РФ.

Законодательное регулирование

Пункт 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации устанавливает, что «каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь». ОМС (обязательное медицинское страхование), финансируемое из средств государственного бюджета или бюджетов субъектов РФ и других источников гарантирует получение помощи в экстренных ситуациях, угрожающих жизни человека, и должна оказываться даже при отсутствии полиса, бесплатно.

До января 2011 года страховая деятельность в стране регулировалась Законом РФ №1499-I от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (последняя редакция от 24.07.09). Он определял основные понятия, правила, участников и их взаимодействие, регулировал работу страховых компаний и медицинских учреждений. Закон рассматривал ДМС как дополнительный к ОМС тип страхования. С прекращением действия этого документа добровольное медстрахование стало независимым видом деятельности. А с 1 января 2011 года вступил в силу Федеральный закон №326-ФЗ от 29 ноября 2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в РФ», затрагивающий следующие вопросы:

• Определение и принципы системы ОМС;
• Роль государства и субъектов РФ в страховании;
• Взаимодействие между участниками договора медстрахования;
• Источники финансирования ОМС;
• Программы ОМС и входящие в них услуги;
• Договорные отношения между страховщиками, страхователями и ЛПУ;
• Осуществление контроля и надзора.

Однако данный Федеральный закон не рассматривает добровольное медицинское страхование, поэтому большинство судебных тяжб и остальная юридическая практика в области ДМС опираются на разрозненные законодательные акты, а также на Правила страхования, которые разрабатывает сам страховщик, объединение страховщиков или государство. Обычно в таких правилах оговариваются основные положения договора медстрахования.

Чем же регулируется ДМС?

На сегодняшний день нормы, регулирующие добровольное медстрахование, точнее их отдельные его части, термины, понятия и некоторые правовые ситуации можно найти на страницах двух основных актов - в Гражданском кодексе РФ и Законе РФ №4015-1 от 27 ноября 1992 г. «Об организации страхового дела в Российской Федерации». Так, основные вопросы страхования рассматриваются во второй части ГК РФ (48 глава). В соответствии с п. 1 статьи 927 ГК РФ страхование осуществляется на основании договоров, «заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком)». В 934 и 940 статьях вводится понятие «договора личного страхования».

В соответствии с ним страховщик должен оплачивать медицинские услуги, предоставляемые застрахованному лицу при наступлении страхового случая, в размере, не превышающем страховую сумму, а страхователь должен внести страховые взносы. Договор заключается в письменном виде. В статье 942 приведены существенные условия договора: застрахованное лицо (им может стать страхователь или другой человек), страховые случаи, сумма страхования, срок действия договора. Согласно 943 статье условия договора определяются правилами, действующими в страховой компании (или объединении СК), а страхователь и страховщик могут «договориться об изменении или исключении отдельных положений правил страхования и о дополнении правил».

Закон РФ №4015-1 охватывает такие вопросы, как цели страхования, участники страховой деятельности, и предлагает основные определения: страховой риск, сумма, премия, тариф, случай, финансовое обеспечение страховых компаний, надзор в сфере страхования. Согласно Закону №4015-1 правила страхования имеют силу внутреннего нормативного документа страховой компании и должны соблюдаться обеими сторонами, заключающими договор. Помимо этого юридическую силу имеют и документы, подписанные сторонами сделки по осуществлению добровольного медстрахования.

Правила медстрахования и особенности договора

Отношения между страховой компанией и страхователем определяются договором и правилами страхования. Эти документы имеют большое значение при разрешении спорных ситуаций. В момент оформления договора страхователю нужно внимательно ознакомиться с условиями и принципами работы страховщика, проверить, чтобы в соглашении были указаны все необходимые пункты. Правила страхования и состав договора ДМС у большинства страховщиков во многом похожи, и в них содержатся:

• Основные термины;
• Участники и объекты медстрахования;
• Определение страхового риска и случая;
• Страховая сумма и взносы страхователя;
• Условия заключения и расторжения договора, период действия;
• Права и обязанности участников;
• Страховая выплата;
• Персональные сведения;
• Разрешение спорных ситуаций;
• Другие условия.

В соответствии с Правилами составляется договор ДМС, определяющий порядок и условия получения застрахованным лицом медицинских услуг. Он согласовывается и подписывается двумя сторонами. Основные разделы документа включают в себя информацию о страхователе, застрахованных лицах и страховой компании; программу страхования; состав услуг, порядок и время их получения; медицинские организации; порядок уплаты страховых взносов; страховую сумму; ответственность и права участников. Помимо этих разделов договор должен иметь и листы с приложениями. В них включают все необходимые дополнения, а также нестандартные решения или услуги для конкретного полиса. Кроме этого, в приложениях подробно прописываются программы ДМС, тарифы страховщика, внешний вид полиса. К документу прикрепляется медицинская анкета, если это необходимо.